Prothèse de Hanche par voie antérieure

Qu'est ce qu'une prothèse de hanche (PTH)?

Il s’agit du remplacement de l’articulation par un couple de frottement synthétique. Comme pour l’articulation native, une tête sphérique synthétique s’articule dans une hémisphère creuse. Les matériaux habituellement utilisés sont la céramique (couple céramique/céramique), l’inox et le polyéthylène (couple métal/PE).

Ce pivot est maintenu dans l’os par 2 implants prothétiques: la tige fémorale et le cotyle prothétique. Chaque implant est habituellement revêtue d’hydroxyapatite (un des composant de l’os) permettant son intégration après impaction. Il existe également des implants à cimenter, polis, qui sont utilisés en cas de qualité osseuse insuffisante.

Les matériaux usuels qui entrent dans la composition du cotyle prothétique sont le Chrome-Cobalt et le Titane pour la tige fémorale.

La durée de vie des implants a augmenté et il n’est pas rare de voir des implants de plus de 20 ans d’âge.

Vue éclatée d'une prothèse totale de hanche

Qui est concerné?

Schéma et radiographie : Arthrose de hanche

Le patient atteint d’une arthrose symptomatique avec une douleur de hanche (le plus souvent il s’agit d’une douleur à l’aine) et une gêne fonctionnelle non soulagée par un traitement médical.

L’arthrose correspond à une destruction du cartilage, le plus souvent primitive (liée à l’âge) ou secondaire à un conflit fémoro-acétabulaire, une pathologie inflammatoire, une fracture, une dysplasie de hanche, etc…

Le bilan nécessaire et souvent suffisant est la radiographie du bassin de face. Elle permet d’observer les signes classiques de l’arthrose : pincement de l’interligne, ostéocondensation sous-chondrale, géodes, ostéophytes.

Mais l’intensité des signes radiographiques n’est pas toujours corrélée aux observations cliniques. Pour poser une indication de prothèse, il ne suffit pas d’avoir une usure radiographique. Encore faut-il que cet élément soit relié à une souffrance clinique.

L'intervention

Il existe plusieurs façons de réaliser cette intervention c’est à dire différentes voies d’abord chirurgical et différentes installations du patient au bloc opératoire.

La voie d’abord qui reste encore la plus usitée est l’abord postérieur. Le patient est couché sur le côté, la cicatrice est latérale, centrée sur la partie haute du fémur et l’ouverture de l’articulation se fait par l’arrière. Elle nécessite la section des tendons des muscles pelvi-trochantériens directement en arrière de l’enveloppe de l’articulation (capsule articulaire). L’écueil de ce type d’abord reste la luxation postérieure, complication redoutée de la prothèse de hanche, dont la fréquence reste débattue selon les études mais on peut retenir le chiffre de 2-3%.

Par opposition, l’abord de l’articulation peut se faire par l’avant. Il s’agit de la voie antérieure de Hueter. Le patient est sur le dos au bloc opératoire. Il n’y a donc pas de manipulation ni mise en place d’appui comme en position couché sur le côté. L’incision est réalisée à la partie antérieure de la cuisse un peu en dessous du pli de l’aine. Il existe alors 2 variantes. La mise en traction du membre opéré ou non. La traction à l’avantage de maintenir une position du membre sans aide humaine pendant le travail fémoral notamment. L’inconvénient est la difficulté d’évaluer précisément la longueur des membres en fin de procédure puisque le membre opéré est attaché et la possibilité de lésions liées à la traction au niveau du périné ou de lésions neurologiques (atteinte crurale ou sciatique).

La technique utilisée par le Dr GREINER est la voie antérieure sans traction. L’intérêt est une voie anatomique sans section tendineuse ou musculaire réalisée au prix d’une cicatrice réduite < 10cm. L’avantage est double : récupération plus rapide et surtout réduction du risque de luxation à terme (0.5-1%).

Dans des cas extrêmes d’obésité ou dans le cadre de reprise de prothèse, il peut être plus judicieux de préférer une voie classique trans-glutéale (dite de Hardinge : passage en avant avec dissection des fibres du moyen fessier) pour favoriser l’exposition de la hanche.

Le Dr GREINER n’utilise pas la voie postérieure de hanche.

Quelles sont les complications potentielles?

Complication grave nécessitant une réintervention et une antibiothérapie prolongée. La fréquence est de 1.2%.

Sa fréquence est diminuée par les techniques mini-invasives et par l’abord antérieur (0.5-1%)
Elle devient significative au delà de 1cm. En dessous, elle est soit tolérée soit appareillée par une talonette.
Celui-ci n’est pas visible directement comme un bleu car il est plus profond. Par la pesanteur, il descend dans les loges de la cuisse et peut entraîner une sidération musculaire temporaire (“endormissement” du muscle).
La proximité de l’incision antérieure avec le nerf fémoro-cutané peut malgré toutes les précautions prises générer des atteintes temporaires voire définitives de la sensibilité externe de la cuisse.
La consommation de tabac et/ou de cannabis avant (jusqu’à 6-8 semaines avant l’intervention) et après l’intervention augmente les complications de cicatrisation (désunion, lâchage de suture,…), d’infection et de retard de consolidation osseuse.

En chirurgie orthopédique, un fumeur a 31% de risque de développer une complication de la cicatrisation contre 5% pour le non fumeur.

Entre autre constituant néfaste de la fumée, le monoxyde de carbone diminue l’oxygénation des tissus et la nicotine interfère dans le métabolisme du collagène un des constituants de la peau.

Il est donc recommandé d’entamer un sevrage tabagique 6 à 8 semaines avant une intervention et de poursuivre au minimum 3 semaines à 3 mois postopératoire.

Une variante : la voie d'abord Bikini

L’aspect cosmétique d’une cicatrice peut revêtir une importance non négligeable notamment chez la femme.

Pour cette raison, une voie d’abord plus discrète placée dans le pli de flexion de la cuisse a été développée : la voie d’abord “bikini“.

Elle permet de réaliser la même chirurgie par une voie antérieure en passant par les mêmes plans intermusculaires que la voie classique de Hueter.

Elle est peut être plus exigente puisque plus proche du nerf fémoro-cutané latéral de la cuisse. Il faut donc prévenir d’un risque théorique augmenté d’atteinte sensitive avec cette voie d’abord.

Après cicatrisation, la cicatrice est discrète, invisible sous un sous-vêtement ou maillot de bain.

Voies d'abord antérieures. Bi : voie Bikini. Hu : voie de Hueter standard.
Aspect en flexion de hanche
Cicatrice Bikini à 1 mois post-opératoire
Cicatrice Bikini à 10 mois post-opératoires.

Avant l'intervention

Pour limiter le risque infectieux, un bilan complet est réalisé à la recherche de foyers infectieux avec bilan dentaire (avec votre dentiste), analyse d’urine (ECBU), analyse sanguine et radiographie pulmonaire.

Le reste du bilan comporte obligatoirement une consultation cardiologique et des radiographies du bassin et de la hanche en taille réelle à 100% (pour la planification de taille des implants).

Dans certains cas, une consultation avec un Infectiologue est préconisée.

Tout ce bilan est prescrit lors de la consultation.

La consultation d’anesthésie vous sera donnée par le secrétariat dans le mois précédent l’intervention avec l’un de nos 3 anesthésistes (Dr Claverie). Pour le bon déroulé de ce rendez-vous, vous devrez vous présenter avec l’intégralité du bilan.

Vous reverrez dans la mesure du possible le Dr GREINER après la consultation d’anesthésie qui vérifiera la bonne qualité des radiographies et répondra à vos questions subsidiaires.

Dernière étape: voir l’une des infirmières de la RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) dont la salle de consultation se trouve juste devant le cabinet. Elle vous expliquera les soins infirmiers prodigués après l’intervention et la surveillance réalisée pendant 15 jours: un suivi sur une plateforme internet vous sera proposée.

Il est judicieux pour vous faciliter la vie de prendre les rendez-vous en cardiologie et en radiologie le même jour que la consultation d’anesthésie.

Vous n’aurez alors qu’à réaliser le bilan dentaire, analyse de sang et d’urine en ville.

Si vous avez un suivi cardiologique en dehors de la clinique, vous pouvez tout à fait voir votre spécialiste pour le bilan préopératoire.

Anticipez les suites opératoires:

  • Retirer ou fixer les tapis au sol
  • Surélever les assises basses et les lits bas pour faciliter les levers
  • Prévenir les équipes d’infirmières libérales et kiné de vos soins post-opératoires
  • Remplir le garde manger!

Les suites post-opératoires

Radiographie post-opératoire : prothèse totale de hanche

Le lever est précoce et réalisé le jour même par le kiné du service.

Le lendemain la marche est possible en autonomie avec cannes.

La sortie est autorisée à J1 ou J2 habituellement. Pour les patients motivés, sans antécédents médicaux importants et avec un environnement familial favorable, une chirurgie ambulatoire (sortie le même jour) peut être proposée.

Les soins de pansement seront réalisés 2 fois par semaine.

Un traitement anticoagulant est prescrit pour 35 jours.

Une courte prise en charge par kiné de ville peut être proposée pour accélérer la récupération. En règle générale, après une prothèse de hanche, il n’y a pas de rééducation particulière à réaliser en dehors de la marche.

Il n’y a pas de position interdite de la hanche après l’intervention contrairement à d’autres techniques. En cas d’instabilité observée pendant l’intervention, on peut toutefois pondérer ce dernier point.

La reprise de la conduite est autorisée à 10-15 jours.

Il est conseillé de ne pas impacter la prothèse les premiers 45 jours, le temps de l’intégration de la prothèse dans l’os.

Les résultats de la PTH sont parmi les meilleurs des interventions orthopédiques.

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