Chirurgie de l'instabilité rotulienne

Qu'est ce qu'une instabilité de la rotule?

La rotule est un os mobile situé à la face antérieure du genou. Sa facette articulaire correspond avec la trochlée fémorale, rail en forme de “V”, dans laquelle la rotule peut glisser. Elle est attachée au fémur par 2 ailerons : interne et externe.

L’instabilité rotulienne est la sensation de déboitement de la rotule vers l’extérieur. Au maximum, l’instabilité peut se traduire par une luxation latérale (déboitement) : la rotule est éjectée en dehors de la trochlée.

Ces symptômes surviennent le plus souvent à un âge jeune et peuvent se poursuivre à l’âge adulte. Ceci a pour explication des anomalies anatomiques congénitales favorisant l’instabilité de la rotule : un positionnement haut de la rotule (rotule haute), une trochlée plate (dysplasie de trochlée), une latéralisation de l’appareil extenseur (augmentation de la distance gorge de trochlée/tubérosité tibiale antérieure = TAGT), un déficit du muscle quadriceps.

La luxation entraîne une rupture de l’aileron interne. Une mauvaise cicatrisation fait le lit d’une instabilité chronique ou de luxations à répétition.

Qui est concerné?

Les symptômes surviennent souvent à un âge jeune pour un traumatisme bénin, dans les premiers degrés de flexion.

Une indication chirurgicale est posée après 2 à 3 luxations avérées ou en cas d’instabilité objective gênante.

L'intervention

La chirurgie de l’instabilité rotulienne est une chirurgie “à la carte” qui vise à rétablir les défauts anatomiques en présence.

En cas de rotule trop haute et/ou de latéralisation trop importante de l’appareil extenseur (TAGT>20mm), un geste sur la tubérosité tibiale antérieure (TTA) est envisagée. Il s’agit d’une ostéotomie de la TTA qui permet d’abaisser la rotule à la bonne hauteur, de la médialiser (pour diminuer la TAGT) ou les deux (abaissement+médialisation).

En cas de dysplasie de trochlée (le rail fémoral est plat), une plastie de la trochlée peut être proposée. On appelle cela une trochléoplastie de creusement. Ce geste reste rare car délicat. Il est réservé habituellement aux grandes dysplasies et aux échecs chirurgicaux.

La reconstruction de l’aileron interne (MPFL=medio patello-femoral ligament) est un élément toujours réalisé dans le cadre d’une chirurgie de l’instabilité de rotule. En effet, cet élément anatomique  qui a souffert des luxations à répétition, est devenu incompétent. Il est donc nécessaire de le reconstruire pour maintenir la rotule lors de son engagement et cheminement dans la trochlée. Il peut être nécessaire de sectionner l’aileron externe en cas de bascule rotulienne importante et de rétraction importante.

Les différentes modalités en détails:

La reconstruction du MPFL est réalisée sous anesthésie générale.

Le MPFL est reconstruit à l’aide d’une autogreffe c’est à dire un tendon prélevé sur le patient. Il s’agit du tendon demi-tendineux, un ischio-jambier s’insérant à la face haute et interne du tibia. Le prélèvement est réalisé par une courte incision au pli du creux poplité (prélèvement postérieur) permettant un mini-abord et une rançon cicatricielle très satisfaisante, presque invisible.

Deux incisions sont ensuite réalisées au bord interne de la rotule et de l’épicondyle fémoral interne.

Deux tunnels osseux sont réalisés au 1/3 supérieur et médial de la rotule. Un tunnel osseux est réalisé en arrière de l’épicondyle fémoral interne.

La greffe tendineuse préparée est alors passée dans chaque tunnel rotulien puis les 2 brins suturés à eux-même sont introduits dans le tunnel fémoral. Le blocage est effectué par une vis d’interférence résorbable vissée dans le tunnel fémoral.

Les cicatrices sont fermées au fil résorbable.

L’ostéotomie de la TTA est proposée en cas d’anomalie de la hauteur rotulienne et/ou de latéralisation de l’appareil extenseur.

Une incision est réalisée le long du bord interne du tendon rotulien et de la TTA.

Une ostéotomie de la TTA est réalisée à la scie pour permettre sa mobilisation en abaissement, médialisation ou abaissement/médialisation selon la planification préopératoire.

Une fois bien positionnée, la TTA est fixée par 2 vis de diamètre 4.5mm en compression.

La reconstruction du MPFL est ensuite réalisée.

La trochléoplastie est proposée dans les grandes dysplasies de trochlée ou dans les cas d’échec des chirurgies de première intention.

Chirurgie délicate, elle vise à restaurer une anatomie plus physiologique à une trochlée plate.

Elle est dite de creusement. Le but étant de retirer un triangle osseux sous le cartilage trochléen pour permettre son affaissement. Les berges créées sont ensuite fixées par des agrafes.

Avant l'intervention

Avant l’intervention, vous devrez voir l’anesthésiste. Le secrétariat vous donnera un rendez-vous. Il n’y a pas de bilan particulier à réaliser avant de voir l’anesthésiste.

Dans le cadre de la RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie), vous verrez une des 3 infirmières dédiées dont la salle de consultation se trouve juste devant le cabinet. Elle vous expliquera les soins infirmiers prodigués après l’intervention et la surveillance réalisée pendant 15 jours: un suivi sur une plateforme internet vous sera proposée.

Il est recommandé de poursuivre ou de reprendre une rééducation préopératoire pour faciliter les suites postopératoires. Une prescription vous sera donnée.

Les suites post-opératoires

Après retour en chambre, l’attelle de cryothérapie est ajustée.

Le kiné passe pour le premier lever.

La sortie est autorisée le jour même pour une reconstruction du MPFL seule. En cas d’ostéotomie associée, la sortie est autorisée le lendemain de l’intervention.

Dans tous les cas, une attelle en extension est nécessaire pour marcher. L’appui complet est autorisé même en cas d’ostéotomie.

Les soins de suite comportent  des soins de pansement (les fils sont résorbables), une anticoagulation pour éviter les phlébites, une rééducation pour assurer un drainage du membre opéré, mobiliser le genou dans des amplitudes adaptées au type de chirurgie, travailler la contraction des muscles.

La consolidation de la TTA prend 45 jours.

La reprise du vélo et natation est autorisée à partir du 45ème jour. La reprise des sports pivot/contact sont autorisés après le 3ème mois.

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